السيد الأستاذ الدكتور/ رئيس جامعة أسيوط
بسم الله الرحمن الرحيم
مجلس الدولة
الجمعية العمومية لقسمي الفتوى والتشريع
ملف رقم 32/ 2/ 3631
جلسة 4 من يوليو 2007
السيد الأستاذ الدكتور/ رئيس جامعة أسيوط
تحية طيبة وبعد،،،،،،
فقد اطلعنا على كتابكم رقم 2224 المؤرخ 20/ 11/ 2006 فى شأن النزاع القائم بين الهيئة العامة للتأمين الصحى(فرع وسط الصعيد) والجامعة، حول امتناع الهيئة عن أداء مبلغ 30ر150155 جنيهاً قيمة إقامة وعلاج مرضى التأمين الصحى بمستشفيات الجامعة، خلال الفترة من 1/ 7/ 2003 حتى 31/ 3/ 2004.وحاصل واقعات النـزاع ـ حسبما يبين من الأوراق ـ أنه سبق عرض النزاع الماثل على الجمعية العمومية بموجب كتاب سيادتكم رقم 9783 بتاريخ 10/ 10/ 2004 بشأن إلزام الهيئة العامة للتأمين الصحى (فرع وسط الصعيـد)، بأداء مبلـغ 30ر160012 جنيـهاً قيمـة إقامة وعلاج مرضى التأمين الصحى بالمستشفيات الجامعية خلال الفترة من1/ 7/ 2003 حتى31/ 3/ 2004. وإذ نكلت الجامعة عن الرد على مذكرة الهيئة العامة للتأمين الصحى بأسيوط، لذلك انتهت الجمعية العمومية بفتواها رقم 547 بتاريخ 11/ 6/ 2006، الصادرة بجلسة 3/ 5/ 2006 إلى حفظ الموضوع. بيد أن إدارة العلاج بأجر بمستشفيات جامعة أسيوط قامت بإعداد مذكرة تفصيلية بتاريخ 15/ 6/ 2006 بالرد على إدعاءات هيئة التأمين الصحى، جاء بها أنه بموجب العقد المبرم بين المستشفيات الجامعية بأسيوط والهيئة العامة للتأمين الصحى تقدم المستشفيات الخدمات العلاجية للمرضى المحالين إليها من الهيئة، على أن تقوم المستشفيات ببيان المستحق لها نظير الخدمات المقدمة للمرضى، وتقوم الهيئة بمراجعتها فنياً ومالياً قبل أدائها. وأثناء تنفيذ هذا العقد امتنعت الهيئة عن أداء مبـلغ 30ر150155 جنيهـاً، عبـارة عـن: مبلـغ 40ر18439 جنيهاً قيمـة مطالبات
لعدد 4 حالات من المرضى أجريت لهم عمليات جراحية بنظام الصفقة الشاملة، ورفض التأمين الصحى أداءها إلا بعد استقطاع قيمـة الأدويـة التى قـام المرضى بشرائهـا على حسابهم، وجملتها 35ر1466 جنيهاً. : مبلغ 25158 جنيهاً قيمة مطالبات لعدد 6 حالات من مرضى الكبد واستسقاء البطن، رفض التأمين الصحى أداءها لصرف جرعات زائدة لهم من عقار الألبومين. : مبلغ 6ر106057 جنيهاً قيمة مطالبات لعدد 14حالة من مرضى الأورام، رفض التأمين الصحى أداءهـا لـصرف أدويـة لهم خارج دليـل أورام الهيئـة العامـة للتأمـين الصحى، وقيمتها500ر 50927 جنيهاً. : مبلغ 30ر500 جنيه قيمة مطالبات لعدد 6 حالات جراحية أدخلت المستشفى ولم تجر لها العمليات اللازمة لعدم جدوى إجراء العملية، وأن البعض يحتاج علاج دوائى قبل الجراحة، ولعدم الكفاءة، ولعدم الحاجة إلى إجراء الجراحة ورفض التأمين الصحى أداءها، وفى ضوء ما تضمنته هذه المذكرة، طلبتم إعادة عرض النزاع على الجمعية العمومية، عملاً بنص المادة 66/ د من قانون مجلس الدولة الصادر بالقانون رقم 47 لسنة 1972.
ونفيد أن الموضوع عرض على الجمعية العمومية لقسمى الفتوى والتشريع بجلستها المعقودة فى 4 من يوليو سنة 2007م، الموافق 19 من جمادى الآخر سنة 1428هـ، فاستبان لها أن المادة (147/ 1) من القانون المدنى، تنص على أن " العقد شريعـة المتعـاقدين، فلا يجوز نقضه ولا تعديله إلا باتفاق الطرفين، أو للأسباب التى يقررها القانون"، وأن المادة منه، تنص على أن "1ـ يجب تنفيذ العقد طبقاً لما أشتمل عليه وبطريقة تتفق مع ما يوجبه حسن النية. 2ـ ولا يقتصر العقد على إلزام المتعاقد بما ورد فيه ولكن يتناول أيضاً ما هو من مستلزماته، وفقاً للقانون والعرف والعدالة بحسب طبيعة الالتزام"، كما استبان لها من استعراض عقد الصفقة الشاملة المبرم بين الهيئة العامة للتأمين الصحى ـ فرع وسط وجنوب الصعيد ـ ومستشفيات جامعة أسيوط لعام 2002، أن البند منه ينص على أن " يقوم الطرف الثانى بتقديم العلاج الطبى للحالات المحولة بخطاب معتمد من الطـرف الأول
أومن يفوضه متضمناً الخدمة الطبية المحددة فى خطاب التحويل ولا يجـوز تغييرهـا إلا بموافقة الطرف الأول"، وينص فى البند منه على أن " يقدم الطرف الثانى فى نهاية كل شهر للطرف الأول بيان بالمستحق نظير الخدمات المنصوص عليها والمقدمة للمنتفعين، ويقوم الطرف الأول بعد المراجعة الفنية والمالية سداد قيمتها…..، كما لايجوز للطرف الأول الاستقطاع من قيمة المطالبة قبل الرجوع للطرف الثانى"، وينص فى البند منه على أن " العقد عام يبدأ من 1/ 7/ 2002 وينتهى فى 30/ 6/ 2003". وأن عقد الصفقة الشاملة لعام 2003 المبرم بين طرفى النزاع، ينص فى البند منه على ذات ما تضمنه العقد السابق مضافاً إليه فقرة " وللطبيب المعالج الحق فى اختيار العملية المناسبة من وجهة نظره مادام لم يخالف التشخيص وذلك أثناء العملية الجراحية"، وينص فى البند منه على أن "…….. يتحمل الطرف الثانى وحده مسئولية الأخطاء المهنية التى تقع منه أثناء تنفيذ هذا العقد"، وينص فى البند على أن " جميع التحاليل والفحوص اللازمة لتأكيد التشخيص وكذلك لتقدير الكفاءة الطبية تجرى من قبل التأمين الصحى قبل دخول المريض إلى المستشفى الجامعى ويحضر المريض تقرير كفاءة طبية من لجنة الكفاءة الطبية بمستشفى التأمين الصحى"، كما ينص فى البندمنه على أن " العقد عام يبدأ من 1/ 7/ 2003 وينتهى فى 30/ 6/ 2004". واستعرضت الجمعية العمومية أيضاَ البرو
توكول المبرم بين طرفى النزاع بتاريخ 21/ 4/ 2004 المكمل لعقد الصفقة الشاملة لعام 2003.
واستظهرت الجمعية العمومية مما تقدم ـ وعلى ما جرى به إفتاؤها ـ أنه بتلاقى إرادتى طرفى العقد يصبح مضمونه ملزماً لكل منهما، وهو ما يعبر عنه بأن العقد شريعة المتعاقدين فلا يجوز نقضه ولا
تعديله إلا باتفاق الطرفين أو للأسباب التى يقررها القانون. وأن تنفيذ العقد يجب أن يكون طبقاً لما اشتمل عليه، وبطريقة تتفق مع ما يوجبه حسن النية.
ولما كان ما تقدم، وكان الثابت من الإطلاع على مطالبات العلاج ـ محل النزاع الماثل ـ المعدة بمعرفة مستشفيات جامعة أسيوط، والموجهة إلى الهيئة العامة للتأمين الصحى ـ فرع وسط الصعيد ـ أنها تضمنت أربعة بنود. احتوى البند الأول منها على قيمة مطالبات لعدد 4 حالات من المرضى المحالين من الهيئة لإجراء عمليات جراحية لهم، طبقاً لعقد الصفقة الشاملة لعام 2002، بلغت جملتها 40ر18439 جنيهاً. وإذ تلاقت إرادة طرفى النـزاع بذلك العقد على أن الخدمة الطبية المقدمة من المستشفيات بنظام الصفقة الشاملة تشمل الإقامة، ومرور الأطباء، والتحاليل الطبية، والأشعة بأنواعها، والمستـلزمـات الطبية، والأدويـة. وإذ قام هؤلاء المرضى بشراء أدوية على نفقتهم بإجمالى مبلغ 35ر1466 جنيهاً، بالمخالفة لالتزام المستشفى بتوفيرها، وهو ما لم تنكره المستشفيات، فمن ثم يتعين استقطاع قيمة هذه الأدوية من إجمالى المطالبة لهذا البند لتكون مبلغ 05ر16973 جنيهاً يتعين إلزام الهيئة بأدائها.
ومن حيث إنه عن البند الثانى، وهو قيمة مطالبات لعدد 6 حالات من مرضى الكبد واستسقاء البطن بإجمالى مبلغ 25158 جنيهاً، والتى اعترضت الهيئة العامة للتأمين الصحى على أداء قيمتها، على سند من أنه تم صرف دواء الألبومين بجرعات زائدة، فإنه أيا ما كان الرأى فى مدى مشروعية تحديد كميات محددة للدواء، بغض النظر عن حالة المريض الصحية فى ضوء التزام الدولة الدستورى بكفالة خدمات التأمين الصحى للمواطنين، فإن نصوص العقد المبرم بين طرفى النزاع لعام 2003، خلال الفترة من 1/ 7/ 2003 حتى 30/ 6/ 2004، والذى تم تقديم الخدمة محل هاتين المطالبتين وفقاً له، جاء خلواً من ثمة حظر يتعلق بالحد الأقصى لكميات الألبومين التى يتسنى للمستشفى إعطاؤها للمرضى المحالين من الهيئة العامة للتأمين الصحى، فضلاً عن أن الهيئة أقرت بخطابات التحويل للمرضى بأن صرف هذا الدواء، يكون وفقاً لما يقرره الطبيب المعالج، باعتبار ذلك من المكنات التى يقدرها فى ضوء الحالة الصحية للمريض، ومن ثم يغدو ما تذرعت به الهيئة فى هذا الصدد غير قائم على سند صحيح من نصوص العقد، متعيناً الالتفات عنه، وتغدو الهيئة والحال كذلك ملتزمة بأداء قيمة هذه المطالبة.
ومن حيث إنه عن البند الثالث، وهو قيمة مطالبة لعدد 14 حالة من مرضى الأورام بإجمالى مبلغ 60ر106057جنيهاً، والتى تعترض الهيئة على أدائها، على سند من أنه تم صرف أدويـة لهؤلاء
المرضى خارج دليل الأورام الصادر عن الإدارة المركزية للتموين الطبى والصيدليات بها، والمبلغ إلى مدير مستشفى جامعة أسيوط من مدير فرع التأمين الصحى بأسيوط برقـم 3177 فى 6/ 7/ 2003،
للالتزام بالأدوية المدرجة به، وعدم مخالفته حتى لا يتم حذف القيمة المالية للدواء المخالف. فلما كان الثابت من كل من العقـد المبـرم بين طرفـى النـزاع لعـام 2003، والبروتوكول الملحق به، الذى تم تقديم الخدمة محل المطالبة وفقاً له، قد وردا خلو من ثمة نص يلزم المستشفيات الجامعية لدى تقرير الطبيب المعالج بها للعلاج اللازم للحالة المرضية المحالة من الهيئة بهذا الدليل، لذلك فإنه لا محل للتمسك به فى مواجهة مطالبة المستشفيات بقيمة علاج مرضى الأورام المحالين إليها، وهو ما تم معالجته بالنص عليه صراحة بالبند السادس من عقد عام 2004، فضلاً عن أن تقرير العلاج اللازم للحالة المرضية هو من المكنات التى يستقل الطبيب المعالج بتقديرها، دونما ثمة تدخل من الهيئة، الأمر الذى من لازمه إلزام الهيئة بأداء قيمة المطالبة محل هذا البند، ومقدارها 20ر103796 جنيهاً بعد المراجعة الحسابية لها من واقع الأوراق المعروضة.
ومن حيث إنه عن البند الرابع والأخير، وهو قيمة مطالبة لعدد 6 حالات منها 4 جراحية، و2 باطنة، تم تحويلهم لإجراء عمليات لهم، وجملتها 30ر500 جنيه، واعترضت الهيئة على أدائها، على سند من أن هؤلاء المرضى دخلوا المستشفى وخرجوا دون إجراء العمليات اللازمة لهم، لأسباب راجعة للمستشفى ذاتها، منها عدم توافر المستلزمات اللازمة أو تأجيل موعد العملية. فلما كان الثابت من كل من العقد المبرم بين طرفى النزاع لعام 2003، والبروتوكول المكمل له، الذى تم تقديم الخدمة محل المطالبة وفقا له، أن البند منه ألزم المريض المحال من التأمين الصحى قبل دخول المستشفى الجامعى إحضار تقرير كفاءة طبية. وكان تعقيب المستشفى الجامعى على اعتراض الهيئة متمثلاً فى أنه رغم أن هؤلاء المرضى يحملون تقارير كفاءة طبية طبقاً للعقد، إلا أنه بالكشف عليهم تبين أن حالات الجراحة الأربع كالتالى، الأولى: غير لائقة لإجراء الجراحة، والثانية: لاتحتاج جراحة وتحتاج للمتابعة وعلاج، والثالثة: إجـراء العمليـة غيـر مجدى، والرابعة: تعانـى من أمراض ولايمكن إجراء العملية
للمضاعفات. أما بالنسبة لحالتى الباطنة، فالأولى: المريض هو الذى طلب الخروج من المستشفى، والثانية: المريض غير متواجد بالغـرفة، وعليـه تم تقـدير قيمـة إقامة هؤلاء المرضى فى ضوء كل حالة على حده، وبلغ مجموعها 30ر500 جنيه، فمن ثم، وفى ضوء من أن اعتراض الهيئة المذكورة ورد قولاً مرسلاً لا يسانده دليل، وكان تقرير اللياقة الطبية اللازمة لإجراء العملية هو كذلك من المكنات التى يتمتع بها الطبيب المعالج، يتعين والحال كذلك، إلزام الهيئة بأداء قيمة المطالبة محل هذا البند.
لذلك
انتهت الجمعية العمومية لقسمى الفتوى والتشريع إلى إلزام الهيئة العامة للتأمين الصحى (فرع وسط الصعيد)، بأداء مبلغ 55ر146427 جنيهاً لمستشفيات جامعة أسيوط، وذلك على النحو المبين بالأسباب.وتفضلوا بقبول فائق الاحترام ،،،
رئيس الجمعية العمومية لقسمى الفتوى والتشريع
المستشــار / نبيل مرهم
النائب الأول لرئيس مجلس الدولة